Patogeny antybiotykooporne coraz groźniejsze. Czy medycyna znajdzie nowe narzędzia walki z epidemiami? Cz. 2

Patogeny antybiotykooporne coraz groźniejsze. Czy medycyna znajdzie nowe narzędzia walki z epidemiami? Cz. 2

Dok­tor Sal­ly Davis, naczel­ny lekarz Anglii do 2019 r., porów­na­ła zagro­że­nie spo­wo­do­wa­ne przez leko­opor­ne szcze­py bak­te­rii do zagro­że­nia wywo­ły­wa­ne­go zmia­na­mi kli­ma­tycz­ny­mi, a dok­tor Hailey­esus Geta­hun, dyrek­tor IACG, nazwał to zja­wi­sko „cichym tsu­na­mi”1. Pro­gno­zu­je się, że era postan­ty­bio­ty­ko­wa jest real­nym zagro­że­niem XXI w.2. Dla­cze­go pato­ge­ny cho­ro­bo­twór­cze nie reagu­ją na dzia­ła­nie leków i jak może­my unik­nąć nie­ule­czal­no­ści cho­rób zakaźnych?

Kie­dy bak­te­rie uod­par­nia­ją się na dzia­ła­nie antybiotyków?

Część mikro­or­ga­ni­zmów cho­ro­bo­twór­czych jest natu­ral­nie opor­na na nie­któ­re ze zna­nych anty­bio­ty­ków, inne – mogą nabyć opor­ność, wów­czas zmie­nia­ją się w cza­sie i prze­sta­ją reago­wać na leki. Wsku­tek tego leki oraz anty­bio­ty­ki nie zabi­ja­ją bak­te­rii, nie hamu­ją ich namna­ża­nia i sta­ją się nie­sku­tecz­ne, a infek­cje – coraz trud­niej­sze lub nie­moż­li­we do wyle­cze­nia. Wzra­sta ryzy­ko roz­prze­strze­nia­nia się cho­rób i śmier­tel­ność nimi spo­wo­do­wa­na3. Defi­niu­je się co naj­mniej czte­ry głów­ne przy­czy­ny nara­sta­nia antybiotykooporności.

Mimo że odkry­cie anty­bio­ty­ków zre­wo­lu­cjo­ni­zo­wa­ło medy­cy­nę i dziś są one nie­zbęd­ne w lecze­niu wie­lu cho­rób, to pod­sta­wo­wym czyn­ni­kiem poja­wia­nia się i nara­sta­nia anty­bio­ty­ko­opor­no­ści jest nad­uży­wa­nie tych medy­ka­men­tów. Tera­pia anty­bio­ty­ko­wa zbyt czę­sto zle­ca­na jest w przy­pad­kach infek­cji bak­te­ryj­nych nie­wy­ma­ga­ją­cych tego typu kura­cji oraz infek­cjach ukła­du odde­cho­we­go (np. prze­zię­bie­niach) wywo­ła­nych przez wiru­sy. A trze­ba zazna­czyć, że wiru­sy nie reagu­ją na anty­bio­ty­ki. Agen­cja rzą­du fede­ral­ne­go Sta­nów Zjed­no­czo­nych (CDC) sza­cu­je, że tyl­ko w 2015 r. ame­ry­kań­skie apte­ki wyda­ły 269 mln anty­bio­ty­ków, z cze­go 30% – czy­li 80,7 mln – nie­po­trzeb­nie4.

Innym pro­ble­mem łączo­nym z nad­uży­wa­niem anty­bio­ty­ków jest się­ga­nie po nie przez pacjen­tów bez kon­sul­ta­cji z leka­rzem, np. kie­dy leki pozo­sta­ły po wcze­śniej­szej cho­ro­bie. Bada­nia prze­pro­wa­dzo­ne w woje­wódz­twie świę­to­krzy­skim poka­za­ły, że wie­le osób przyj­mu­je anty­bio­ty­ki bez kon­sul­ta­cji z leka­rzem, mimo że zna­ją nega­tyw­ne skut­ki wywo­ły­wa­ne przez takie leki. Przy czym więk­sza część bada­nych – bo nie­mal 67% – czer­pie wie­dzę na ten temat z inter­ne­tu, a jedy­nie 30% wska­zu­je jako źró­dło wie­dzy leka­rza5.

Już w 1969 r. bry­tyj­ska Izba Lor­dów zwró­ci­ła uwa­gę na inny pro­blem – nad­uży­wa­nie anty­bio­ty­ków w hodow­li i poten­cjal­ne ryzy­ko dla zdro­wia ludzi i zwie­rząt, jakie nie­sie za sobą to zja­wi­sko. Syn­te­tycz­ne anty­bio­ty­ki sto­so­wa­ne w wete­ry­na­rii, hodow­li zwie­rząt i ryb poda­je się nie tyl­ko w celach lecz­ni­czych. Wyko­rzy­stu­je się je rów­nież jako pro­mo­to­ry wzro­stu lub środ­ki pro­fi­lak­tycz­ne i apli­ku­je zdro­wym zwie­rzę­tom, aby zapo­bie­gać maso­wym infek­cjom w hodow­lach6. Prak­ty­ka ta jest nie­le­gal­na. W 2018 r. mię­dzy­na­ro­do­wa orga­ni­za­cja poza­rzą­do­wa Oce­ana biła na alarm, wska­zu­jąc, że chi­lij­skie far­my łoso­sia – jeden z naj­więk­szych świa­to­wych dostaw­ców tych ryb (dru­ga pozy­cja) – mogą uży­wać wię­cej anty­bio­ty­ków niż inne sek­to­ry prze­my­słu hodow­la­ne­go7. W 2019 r. uży­cie anty­bio­ty­ków na chi­lij­skich far­mach łoso­sia było 2000 razy więk­sze niż w hodow­lach naj­więk­sze­go świa­to­we­go dostaw­cy tej ryby – Nor­we­gii8. Anty­bio­ty­ki sto­so­wa­ne w nad­mia­rze w hodow­li zwie­rząt i ryb dosta­ją się zarów­no do ludz­kie­go orga­ni­zmu (z mię­sem i pro­duk­ta­mi odzwie­rzę­cy­mi), jak i zbior­ni­ków wod­nych. Oko­ło ¾ zuży­cia anty­bio­ty­ków doty­czy wła­śnie hodow­li i to naj­czę­ściej z tego śro­do­wi­ska bak­te­rie opor­ne na leki wędru­ją do szpi­ta­li, gdzie mogą zna­leźć kolej­ne pole do zara­ża­nia ludzi. 

W latach 1999–2000 ame­ry­kań­ska agen­cja nauko­wo-badaw­cza prze­pro­wa­dzi­ła pierw­sze bada­nia wód powierzch­nio­wych na tere­nie USA i wyka­za­ła m.in., że anty­bio­ty­ki były obec­ne w 48% pró­bek ze 139 punk­tów pobo­ru9. Leki wyda­la­ne przez ludzi, prze­ter­mi­no­wa­ne medy­ka­men­ty spusz­cza­ne w toa­le­tach, ście­ki szpi­tal­ne zawie­ra­ją­ce far­ma­ceu­ty­ki, anty­bio­ty­ki sto­so­wa­ne w hodow­li prze­my­sło­wej wyda­la­ne przez zwie­rzę­ta – wszyst­kie te sub­stan­cje prze­ni­ka­ją do śro­do­wi­ska, m.in. do wód powierzch­nio­wych i grun­to­wych, i mogą w nim pozo­stać przez dłu­gi czas. Wpły­wa­ją na żyją­ce w nim mikro­or­ga­ni­zmy, pro­wa­dząc do powie­la­nia się genów opor­no­ści u bak­te­rii i roz­sze­rza­nia glo­bal­nej anty­bio­ty­ko­opor­no­ści10.

Tym spo­so­bem two­rzy się obieg zamknię­ty, któ­ry wpły­wa na nara­sta­nie zja­wi­ska opor­no­ści bak­te­rii w przy­ro­dzie i ludz­kim organizmie… 

Pato­ge­ny anty­bio­ty­ko­opor­ne tyl­ko w szpi­ta­lach? Niekoniecznie…

Wśród bak­te­rii anty­bio­ty­ko­opor­nych wystę­pu­ją­cych naj­czę­ściej w śro­do­wi­sku szpi­tal­nym i pozasz­pi­tal­nym moż­na wymie­nić m.in. Kleb­siel­la pneu­mo­niae wywo­łu­ją­cą np. sep­sę, zapa­le­nie płuc czy zapa­le­nie opon mózgo­wo-rdze­nio­wych, Myco­bac­te­rium tuber­cu­lo­sis mogą­cą pro­wa­dzić do gruź­li­cy, Esche­ri­chia coli skut­ku­ją­cą scho­rze­nia­mi ukła­du pokar­mo­we­go i moczo­we­go czy Methi­cil­lin-resi­stant Sta­phy­lo­coc­cus aureus (MRSA), czy­li gron­kow­ca zło­ci­ste­go11.

Bak­te­rie leko­opor­ne wywo­łu­ją­ce cho­ro­by wystę­pu­ją w naszym oto­cze­niu – rów­nież w miej­scach i pro­duk­tach, o któ­rych nie myśli się jako rezer­wu­arze mikro­or­ga­ni­zmów cho­ro­bo­twór­czych. Bak­te­rie opor­ne na anty­bio­ty­ki – żywe bak­te­rie jeli­to­we – może zawie­rać np. pokarm dla psów i kotów – szcze­gól­nie ten dostar­cza­ny jako suro­wy12.

Wśród głów­nych dróg prze­do­sta­wa­nia się bak­te­rii anty­bio­ty­ko­opor­nych do orga­ni­zmu w życiu codzien­nym wymie­nia się brud­ne ręce lub zanie­czysz­czo­ny pokarm (np. bak­te­rie Esche­ri­chia coli w suro­wym mię­sie, nabia­le czy warzy­wach). Szcze­gól­ne zagro­że­nie mikro­or­ga­ni­zmy anty­bio­ty­ko­opor­ne sta­no­wią jed­nak w śro­do­wi­sku szpi­tal­nym, wywo­łu­jąc tzw. zaka­że­nia szpi­tal­ne. Mogą prze­do­stać się do orga­ni­zmu przez zra­nio­ną skó­rę, np. otwar­te rany pod­czas ope­ra­cji i zabie­gów medycz­nych, lub zanie­czysz­czo­ne narzę­dzia13. Są rów­nież szcze­gól­nie nie­bez­piecz­ne dla osła­bio­ne­go orga­ni­zmu, np. osób prze­cho­dzą­cych che­mio­te­ra­pię czy będą­cych po prze­szcze­pach. Nega­tyw­nym przy­kła­dem tego, jak błę­dy w pra­wi­dło­wej higie­nie rąk w służ­bie zdro­wia sta­ły przy­czy­ną roz­prze­strze­nia­nia się opor­nych bak­te­rii, jest epi­de­mia Kleb­siel­li w pol­skich szpi­ta­lach. Bada­nia DNA poka­za­ły, że bak­te­rie, któ­re zna­le­zio­no w róż­nych miej­scach w Pol­sce, to ten sam szczep. 

Kie­dy rów­no­cze­śnie moż­li­wo­ści lecze­nia są ogra­ni­czo­ne ze wzglę­du na opor­ność poszcze­gól­nych bak­te­rii, ist­nie­je duże ryzy­ko śmier­ci, np. lecze­nie cho­ro­by wywo­ła­nej wie­lo­le­ko­opor­ną bak­te­rią prąt­ka gruź­li­cy Myco­bac­te­rium tuber­cu­lo­sis (mul­ti-drug resi­stant TB) jest efek­tyw­ne w przy­pad­ku mniej niż 60% osób14. Część anty­bio­ty­ków sta­je się nie­sku­tecz­na. Przy­ję­to nawet akro­nim ESKAPE od nazw bak­te­rii będą­cych naj­więk­szym zagro­że­niem (Ente­ro­coc­cus faecium, Sta­phy­lo­coc­cus aureus, Kleb­siel­la pneu­mo­niae, Aci­ne­to­bac­ter bau­man­nii, Pseu­do­mo­nas aeru­gi­no­sa, Ente­ro­bac­ter spp), któ­re „ucie­ka­ją” dzia­ła­niu leków15. Co dalej?

Nie­rów­na wal­ka z wszech­obec­ny­mi pato­ge­na­mi anty­bio­ty­ko­opor­ny­mi. Czy cze­ka nas era postantybiotykowa? 

Naukow­cy opra­co­wu­ją nowe anty­bio­ty­ki. Nie wszyst­kie są jed­nak dosta­tecz­nie inno­wa­cyj­ne – w 2019 r. ziden­ty­fi­ko­wa­no 32 anty­bio­ty­ki w fazie badań roz­wo­jo­wych dedy­ko­wa­ne pato­ge­nom wska­za­nym przez WHO jako szcze­gól­nie nie­bez­piecz­ne (i opi­sa­nym na liście: World Health Orga­ni­za­tion Model List of Essen­tial Medi­ci­nes), z któ­rych jedy­nie 6 zosta­ło zakla­sy­fi­ko­wa­nych jako inno­wa­cyj­ne16.

Potrzeb­ne są rów­nież inwe­sty­cje w bada­nia w tym obsza­rze nad nowy­mi szcze­pion­ka­mi i narzę­dzia­mi dia­gno­stycz­ny­mi. Przy­kła­do­wo w ubie­głym roku pisa­no o nowym chi­pie bada­ją­cym wraż­li­wość bak­te­rii na poszcze­gól­ne anty­bio­ty­ki, co umoż­li­wi dobra­nie kom­po­zy­cji naj­sku­tecz­niej­szych sub­stan­cji w lecze­niu kon­kret­ne­go pacjen­ta17. Opra­co­wy­wa­ne są inno­wa­cyj­ne spo­so­by dostar­cza­nia anty­bio­ty­ków, np. przez nano­cząst­ki, któ­re dzię­ki małym roz­mia­rom spraw­nie poko­nu­ją barie­ry ustro­jo­we i „nio­są” lek bez­po­śred­nio do wnę­trza zaka­żo­nych komó­rek18.

Nie moż­na też zapo­mi­nać o sys­te­ma­tycz­nym moni­to­ro­wa­niu anty­bio­ty­ko­opor­no­ści drob­no­ustro­jów i kon­sump­cji anty­bio­ty­ków w medy­cy­nie i wete­ry­na­rii19.

Rów­nie istot­ne są dzia­ła­nia pre­wen­cyj­ne – odpo­wied­nie pro­ce­du­ry sani­tar­ne i higie­nicz­ne. Pato­ge­ny anty­bio­ty­ko­opor­ne dosta­ją się do orga­ni­zmu z powierzch­ni czy sprzę­tu medycz­ne­go m.in. przez brud­ne ręce. Czysz­cze­nie oraz dezyn­fek­cja powierzch­ni i rąk to pod­sta­wa. Im mniej ludzi zosta­nie zain­fe­ko­wa­nych bak­te­ria­mi anty­bio­ty­ko­opor­ny­mi, tym mniej­szy odse­tek spo­łe­czeń­stwa będzie potrze­bo­wał lecze­nia. W ten spo­sób moż­na ogra­ni­czyć nad­uży­wa­nie anty­bio­ty­ków i zni­we­lo­wać wzra­sta­nie anty­bio­ty­ko­opor­no­ści mikroorganizmów.

Pierw­szym eta­pem w upo­ra­niu się z pato­ge­na­mi cho­ro­bo­twór­czy­mi jest sprzą­ta­nie powierzch­ni. Naj­pierw nale­ży usu­nąć i zre­du­ko­wać brud za pomo­cą środ­ków czysz­czą­cych dobra­nych w zależ­no­ści od typu powierzch­ni, następ­nie – zasto­so­wać dezyn­fek­tant, żeby zabić pozo­sta­łe mikro­or­ga­ni­zmy. Jeśli na począt­ku mate­ria orga­nicz­na nie zosta­nie usu­nię­ta środ­ka­mi czy­sto­ści, to może ona utrud­nić bez­po­śred­ni kon­takt środ­ka dezyn­fe­ku­ją­ce­go z powierzch­nią i zakłó­cić pro­ces dez­ak­ty­wa­cji pato­ge­nów. Rów­nież pre­pa­ra­ty do dezyn­fek­cji powierzch­ni nale­ży dobie­rać ze wzglę­du na rodzaj powierzch­ni, np. do two­rzyw spraw­dzi się dezyn­fek­cja „wod­na” – bez alko­ho­lu – któ­ra nie nisz­czy tego rodza­ju mate­ria­łów, nie powo­du­je ich mato­wie­nia i żółk­nię­cia. Na mniej­szych powierzch­niach, np. deskach WC czy łóż­kach zabie­go­wych, moż­na sto­so­wać pian­kę do dezyn­fek­cji bez alko­ho­lu. Dezyn­fek­tan­ty „wod­ne” do dużych powierzch­ni, np. pod­łóg, wystę­pu­ją nato­miast w for­mie kon­cen­tra­tu roz­cień­cza­ne­go z wodą w bar­dzo małych stę­że­niach, co wpły­wa na wyso­ką wydaj­ność. Przy­kła­do­wo 5 litrów pro­fe­sjo­nal­ne­go kon­cen­tra­tu w stan­dar­dzie medycz­nym wystar­czy na zde­zyn­fe­ko­wa­nie ok. 20 tys. m².

Z kolei na pra­wi­dło­wą higie­nę rąk powin­no się skła­dać ich dokład­ne, przy­naj­mniej 30-sekun­do­we mycie, ze zwró­ce­niem szcze­gól­nej uwa­gi na obsza­ry czę­sto pomi­ja­ne, w tym prze­strze­nie mię­dzy pal­ca­mi i kciuk. Poza myciem dło­ni nie moż­na zapo­mi­nać rów­nież o dezyn­fek­cji. Każ­do­ra­zo­wo powin­ni­śmy na nią prze­zna­czyć co naj­mniej 30 sekund oraz sto­so­wać oko­ło 3 ml pły­nu lub żelu na każ­dą dłoń. Zawar­tość alko­ho­lu ety­lo­we­go lub izo­pro­py­lo­we­go w środ­ku bio­bój­czym nie powin­na być mniej­sza niż 60%, ale też więk­sza niż 75%. Nale­ży zwró­cić uwa­gę na to, aby na ety­kie­cie wybra­ne­go pro­duk­tu do dezyn­fek­cji były: numer pozwo­le­nia na obrót wyda­ny przez Urząd Reje­stra­cji Pro­duk­tów Bio­bój­czych, Wyro­bów Medycz­nych i Pro­duk­tów Lecz­ni­czych, skład i infor­ma­cja na jakie mikro­or­ga­ni­zmy dzia­ła śro­dek (np. anty­bio­ty­ko­opor­ne prąt­ki gruź­li­cy). Pra­wi­dło­wa dezyn­fek­cja pro­wa­dzi do zre­du­ko­wa­nia licz­by drob­no­ustro­jów ze sku­tecz­no­ścią się­ga­ją­cą 99,999%, czy­li do pozio­mu bez­piecz­ne­go, kie­dy mikro­or­ga­ni­zmy cho­ro­bo­twór­cze nie są w sta­nie zaka­zić człowieka. 

Wpływ, jaki może wywrzeć higie­na rąk na zapo­bie­ga­nie zaka­że­niom, wyka­zał Ignac Sem­mel­we­is, któ­ry już w 1847 r. dzię­ki wpro­wa­dze­niu pro­ce­du­ry odka­ża­nia rąk spek­ta­ku­lar­nie – bo nie­mal 10-krot­nie – zmniej­szył umie­ral­ność położ­nic20. Oso­bą, któ­ra dziś w imie­niu WHO pro­pa­gu­je mycie i dezyn­fek­cję rąk, jest Didier Pit­tet, pro­fe­sor z jed­ne­go z naj­bo­gat­szych kra­jów na świe­cie – Szwaj­ca­rii. Poka­zał, że wpro­wa­dze­nie do szpi­ta­li Uni­wer­sy­te­tu Genew­skie­go dezyn­fek­cji wpły­wa na zmniej­sze­nie licz­by infek­cji co naj­mniej o 30–40% (stra­te­gia „genew­skie­go mode­lu higie­ny rąk”)21. Mówi się, że pro­fe­sor Pit­tet jest na liście kan­dy­da­tów do Poko­jo­wej Nagro­dy Nobla (ura­to­wał praw­do­po­dob­nie naj­wię­cej ist­nień ludz­kich w histo­rii świa­ta!)22.

Efek­tyw­ność anty­bio­ty­ków w zwal­cza­niu pato­ge­nów cho­ro­bo­twór­czych jest dziś wyso­ko cenio­na. Kie­dy oko­ło 70 lat temu anty­bio­ty­ki zaczę­ły być sto­so­wa­ne na sze­ro­ką ska­lę, wskaź­nik śmier­tel­no­ści na infek­cje spadł o oko­ło 80%. Jeśli anty­bio­ty­ki prze­sta­ną dzia­łać, to licz­ba zaka­żeń i spo­wo­do­wa­nych nimi zgo­nów mogą wzro­snąć do pozio­mu sprzed ery anty­bio­ty­ko­wej23. Lecze­nie cho­rób bez sku­tecz­nych leków jest trud­ne, dla­te­go istot­ne są takie kwe­stie, jak opty­mal­ne sto­so­wa­nie anty­bio­ty­ków, bada­nia nad nowy­mi leka­mi i narzę­dzia­mi dia­gno­stycz­ny­mi, dzia­ła­nia moni­to­ru­ją­ce, a w codzien­nej prak­ty­ce – dzia­ła­nia pre­wen­cyj­ne, czy­li pra­wi­dło­wa higie­na i dezyn­fek­cja. Zja­wi­ska opor­no­ści na anty­bio­ty­ki nie moż­na zupeł­nie wyeli­mi­no­wać, ponie­waż jest ono zwią­za­ne z natu­ral­nym pro­ce­sem zmian gene­tycz­nych bak­te­rii24. Podej­mu­jąc kon­kret­ne dzia­ła­nia, moż­na je jed­nak zmi­ni­ma­li­zo­wać i ogra­ni­czyć nega­tyw­ne skut­ki. Czy cho­ro­by sta­nął się nie­ule­czal­ne, a współ­cze­sna medy­cy­na bez­rad­na? Wszyst­ko zale­ży od nas…

Wię­cej infor­ma­cji na temat pro­fi­lak­ty­ki zaka­żeń znaj­dziesz na stro­nie www.medisept.pl


1 Anti­bio­tic resi­stan­ce as big a thre­at as cli­ma­te chan­ge – chief medic, “The Guar­dian”, https://www.theguardian.com/society/2019/apr/29/antibiotic-resistance-as-big-threat-climate-change-chief-medic-sally-davies (dostęp: 18.02.2021 r.); U.N. Issu­es Urgent War­ning on the Gro­wing Peril of Drug-Resi­stant Infec­tions, “The New York Times”, https://www.nytimes.com/2019/04/29/health/un-drug-resistance-antibiotics.html (dostęp: 18.02.2021 r.).
2 World Health Orga­ni­za­tion, Anti­mi­cro­bial Resi­stan­ce. Glo­bal Report on Surve­il­lan­ce, Fran­ce 2014, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?sequence=1 (19.02.2021 r.).
3 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance (dostęp: 17.02.2021 r.).
4 Cen­ters for Dise­ase Con­trol and Pre­ven­tion, Anti­bio­tic Use in the Uni­ted Sta­tes, 2017: Pro­gress and Oppor­tu­ni­ties, s. 15, https://www.cdc.gov/antibiotic-use/stewardship-report/pdf/stewardship-report.pdf (dostęp: 24.02.2021 r.).
5 M.A. Wasik, Atti­tu­des of young people towards anti­bio­tic the­ra­py, „Pie­lę­gniar­stwo i Zdro­wie Publicz­ne” 2020, t. 10, nr 4 (paź­dzier­nik-gru­dzień), s. 219–224.
6 J. Masz­kow­ska, A. Fabiań­ska, M. Koło­dziej­ska, A. Białk-Bie­liń­ska, W. Mro­zik, P. Step­now­ski, J. Kumir­ska, Oce­na wpły­wu pH i siły jono­wej na sorp­cję sul­fo­na­mi­dów do gleb róż­ne­go typu przy zasto­so­wa­niu HPLC-UV jako tech­ni­ki ozna­czeń koń­co­wych, s. 31, http://dach.ich.uph.edu.pl/cs/download/cs_vol4_s/special.pdf (dostęp: 17.02.2021 r.).
7 https://oceana.org/blog/chile’s‑salmon-farms-may-use-more-antibiotics-any-other-meat-industry-’s‑big-problem (dostęp: 2.03.2021 r.).
8 I. Loza­no-Muñoz, J. Wacyk, C. Kret­sch­mer, Y. Vásqu­ez-Mar­tínez, M. Cor­tez-San­Mar­tin, Anti­mi­cro­bial resi­stan­ce in Chi­le­an mari­ne-far­med sal­mon: Impro­ving food safe­ty thro­ugh One Health, “One Health” 2021, vol. 12, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352771421000094#bb0110 (dostęp: 2.03.2021 r.); I. Loza­no, N.F. Díaz, S. Muñoz, C. Riqu­el­me, Anti­bio­tics in Chi­le­an Aqu­acul­tu­re: A Review, [w:] Anti­bio­tic Use in Ani­mals, ed. S. Savic, 2018, https://www.researchgate.net/publication/322856539_Antibiotics_in_Chilean_Aquaculture_A_Review (dostęp: 2.03.2021 r.); https://oceana.org/blog/chile’s‑salmon-farms-may-use-more-antibiotics-any-other-meat-industry-’s‑big-problem (dostęp: 2.03.2021 r.).
9 K. Sosnow­ska, K. Stysz­ko-Gro­cho­wiak, J. Gołaś, Leki w śro­do­wi­sku – źró­dła, prze­mia­ny, zagro­że­nia, Mate­ria­ły IV Kra­kow­skiej Kon­fe­ren­cji Mło­dych Uczo­nych, Kra­ków 2009, s. 396, https://www.yumpu.com/xx/document/read/8658453/leki-w-srodowisku-zrodla-przemiany-zagrozenia-pro-futuro-agh (dostęp: 1.03.2021 r.).
10 M. Matacz, Prof. Piotr Step­now­ski: do śro­do­wi­ska natu­ral­ne­go tra­fia coraz wię­cej leków, https://naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news,79505,prof-piotr-stepnowski-do-srodowiska-naturalnego-trafia-coraz-wiecej-lekow (dostęp: 17.02.2021 r.); M. Boroń, K. Paw­las, Far­ma­ceu­ty­ki w śro­do­wi­sku wod­nym – prze­gląd lite­ra­tu­ry, „Pro­ble­my Higie­ny i Epi­de­mio­lo­gii” 2015, 96(2), s. 357–363, http://www.phie.pl/pdf/phe-2015/phe-2015–2‑357.pdf (dostęp: 1.03.2021 r.).
11 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance (17.02.2021 r.); World Health Orga­ni­za­tion, Anti­mi­cro­bial Resi­stan­ce. Glo­bal Report…; Euro­pe­an Cen­tre for Dise­ase Pre­ven­tion and Con­trol, Anti­mi­cro­bial resi­stan­ce in the EU/EEA (EARS-Net). Annu­al Epi­de­mio­lo­gi­cal Report for 2019, Stoc­kholm 2020, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/surveillance-antimicrobial-resistance-Europe-2019.pdf (dostęp: 18.02.2021 r.); B. Nowa­czyk, C. Gla­za, M. Lorenz, Leko­opor­ność bak­te­rii w aspek­cie pro­fi­lak­ty­ki zaka­żeń szpi­tal­nych, „Hyge­ia Public Health” 2018, 53(2), s. 140–148, http://www.h‑ph.pl/pdf/hyg-2018/hyg-2018–2‑140.pdf (dostęp: 18.02.2021 r.).
12 https://naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news,82034,w‑psiej-karmie-moga-byc-bakterie-oporne-na-antybiotyki.html (17.02.2021 r.).
13 https://www.thh.nhs.uk/documents/_Patients/PatientLeaflets/infectioncontrol/MRSA_Advice_Polish.pdf (dostęp: 17.02.2021 r.).
14 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance (dostęp: 17.02.2021 r.).
15 H.W. Boucher, G.H. Tal­bot, J.S. Bra­dley, J.E. Edwards, D. Gil­bert, L.B. Rice, M. Scheld, B. Spel­l­berg, J. Bar­tlett, Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Upda­te from the Infec­tio­us Dise­ases Socie­ty of Ame­ri­ca, “Cli­ni­cal Infec­tio­us Dise­ases” 2009, vol. 48, issue 1, s. 1–12, https://academic.oup.com/cid/article/48/1/1/288096 (dostęp: 12.03.2021 r.).
16 Tamże.
17 https://naukawpolsce.pap.pl/aktualnosci/news,81897,nowy-szybki-chip-zbada-wrazliwosc-bakterii-na-antybiotyki.html (dostęp: 16.02.2021 r.).
18 K. Nie­mi­ro­wicz, H. Car, Nano­no­śni­ki jako nowo­cze­sne trans­por­te­ry w kon­tro­lo­wa­nym dostar­cza­niu leków, „Che­mik” 2012, 66, 8, s. 868; Z. Gliń­ski, B. Majer-Dzie­dzic, Nano­bio­ma­te­ria­ły w medy­cy­nie i wete­ry­na­rii, „Życie Wete­ry­na­ryj­ne” 2017, 92(3), s. 164, https://www.vetpol.org.pl/dmdocuments/ZW-03–2017-01.pdf (25.02.2021 r.).
19 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance (dostęp: 17.02.2021 r.).
20 P. Żuraw­ski, W. Stry­ła, P. Szcze­pań­ski, Ignac Sem­mel­we­is (1818–1865) – pro memo­ria, „Pro­ble­my Higie­ny i Epi­de­mio­lo­gii” 2010, 91(2), s. 174–175, http://phie.pl/pdf/phe-2010/phe-2010–2‑173.pdf (dostęp: 12.03.2021 r.); M. Cichoń­ska, Wal­ka z zaka­że­nia­mi – potrzeb­na higie­na rąk, a nie cud, „Acta Scien­ti­fi­ca Aca­de­miae Ostro­vien­sis” 2007, nr 28, s. 130, http://bazhum.muzhp.pl/media//files/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis-r2007-t-n28/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis-r2007-t-n28-s129-144/Acta_Scientifica_Academiae_Ostroviensis-r2007-t-n28-s129-144.pdf (dostęp: 12.03.2021 r.).
21 https://pl.wikipedia.org/wiki/Didier_Pittet (dostęp: 12.03.2021 r.). Arty­kuł prof. Pit­te­ta na temat efek­tyw­no­ści prze­strze­ga­nia zasad higie­ny rąk w śro­do­wi­sku szpi­tal­nym: D. Pit­tet, S. Hugon­net, S. Harbarth,Ph. Mouro­uga, V. Sau­van, S. Touve­ne­au et al., Effec­ti­ve­ness of a hospi­tal-wide pro­gram­me to impro­ve com­plian­ce with hand hygie­ne, “The Lan­cet” 2000, vol. 356, Octo­ber 14.
22 T. Cro­uzet, Cle­an Hands Save Lives, tr. Th. Clegg, s. 13, http://www.hartmann-academie.nl/userfiles/Clean%20Hands%20Save%20Lives.pdf (dostęp: 12.03.2021 r.).
23 World Bank Gro­up, Final Report. Drug-resi­stant Infec­tions. A Thre­at to Our Eco­no­mic Futu­re, Washing­ton 2017, s. 16, http://documents1.worldbank.org/curated/en/323311493396993758/pdf/final-report.pdf (dostęp: 16.02.2021 r.).
24 https://www.rynekzdrowia.pl/Uslugi-medyczne/Prof-Waleria-Hryniewicz-ostrzega-przed-superbakteriami-nie-uciekniemy,197410,8,1.html (dostęp: 2.03.2021 r.) 

Dodaj komentarz

Komentarze ukażą się po moderacji przez administratora.